Приложение
к Инструкции о порядке проведения
Федеральной налоговой службой
проверки технического состояния
игрового оборудования и соблюдения
организаторами азартных игр
требований, предъявляемых к
игорным заведениям, утвержденной
Приказом Министерства финансов
Российской Федерации
от 8 ноября 2007 г. N 100н

Образец

                               АКТ
                проверки организатора азартных игр
     _______________________________________________________
      (наименование проверяемого организатора азартных игр)

                                            "__" _________ 200_ г.

Руководитель организации _________________________________________
                                 (фамилия, имя, отчество)

Проверяющие ______________________________________________________
            (Ф.И.О. и должность лица (лиц), проводивших проверку)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
на основании _____________________________________________________
               (дата и номер распоряжения, на основании которого
                              проводится проверка)
в присутствии ____________________________________________________
              (Ф.И.О., должность представителя юридического лица)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Проведена   проверка   на  предмет    соответствия    требованиям,
установленным частью 6 статьи 6, частями 1, 3 - 5 статьи 8, частью
2 статьи  14, частями  2  и  3  статьи  15,  частью  2  статьи  16
Федерального  закона  от  29.12.2006  N  244-ФЗ "О государственном
регулировании  деятельности  по  организации и проведению азартных
игр  и  о  внесении  изменений  в  некоторые  законодательные акты
Российской Федерации" (далее - Федеральный закон).

"__" _________ 200_ г. в __ ч __ мин. в __________________________
         (дата, время, место начала проведения проверки)

"__" _________ 200_ г. в __ ч __ мин. в __________________________
        (дата, время, место окончания проведения проверки)

В ходе проверки установлено следующее:
1. _______________________________________________________________
     (наименование проверяемого организатора азартных игр, ОГРН,
                              ИНН, КПП)
осуществляет деятельность по организации  и  проведению   азартных
игр в игорных заведениях, расположенных по адресу:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
2. Организатором   азартных   игр (игорным заведением) предъявлена
лицензия:
N _______ от "__" __________ ____ г. на осуществление деятельности
по   организации  и  содержанию тотализаторов и игорных заведений,
выданная _________________________________________________________
                 (наименование органа, выдавшего лицензию)
Результат проверки предъявленной лицензии:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
    (материалы проверки - приложение к настоящему акту N ___)
3. Организация фактически осуществляет:
__________________________________________________________________
  (указать, каким видом игорного бизнеса занимается проверяемая
__________________________________________________________________
                           организация)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
4. Стоимость чистых активов:
- по данным организатора азартных игр:
__________________ по состоянию на 01.07.2007

- по данным проверки:
__________________ по состоянию на 01.07.2007
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
      (расчет в приложении к настоящему акту проверки N ___)
5. Наличие   в   игорном   заведении  зоны обслуживания участников
азартных игр и служебной зоны игорного заведения _________________
                                                    (материалы
_______________________________________________________ (да, нет).
    проверки - приложение к настоящему акту N ___)
6. Техническое состояние игрового оборудования:
    а)  Наличие  декларации  о  соответствии игрового оборудования
требованиям  к  игровому  автомату,  на  каждую  единицу  игрового
оборудования, в игорном заведении (2-й экз.) _____________________
                                                 (материалы
__________________________________________________________________
          проверки - приложение к настоящему акту N ___)
    б) Декларации поданы (да, нет) в _____ ИФНС __________________
                                                    (по месту
__________________________________________________________________
           регистрации декларируемых игорных автоматов)
"__" ___________ 200_ г.
    в)    Сведения   о   проверке   отсутствия   недекларированных
возможностей   по   изменению   технически   заложенного  процента
денежного  выигрыша в игровых программах (указывается номер и дата
выдачи  сертификата, подтверждающего результаты экспертизы игровых
программ,  с целью установления отсутствия в них недекларированных
возможностей, на каждую игровую программу, идентификационный номер
копии сертификата)
__________________________________________________________________
    (здесь либо в материалах проверки - приложение к настоящему
__________________________________________________________________
                           акту N ___)
    г) Технически заложенный средний процент выигрыша (указываются
заводские  номера  игровых  автоматов и значение среднего процента
выигрыша каждого игрового автомата)
__________________________________________________________________
    (здесь либо в материалах проверки - приложение к настоящему
__________________________________________________________________
                           акту N ___)
    д)  Правовое  основание  принадлежности  игрового оборудования
(указать результаты проверки) ____________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
    (материалы проверки - приложение к настоящему акту N ___)
7. Место нахождения игорного заведения.
(материалы проверки - приложение к настоящему акту N ___)
    Здание (строение, сооружение), в котором располагается игорное
заведение, является объектом капитального строительства (да, нет),
занимает  указанный  объект  полностью  или располагается в единой
обособленной его части ___________________________________________
    Игорное заведение расположено (указать: да, нет):
    в объектах жилищного фонда
    в объектах незавершенного строительства
    во временных постройках
    в киосках
    под навесами
    в других подобных постройках (если да, указать в каких) ______
_______________________
    В  здании,  строении,  сооружении  (в  том  числе на земельном
участке  -  для  букмекерских  контор  и тотализаторов), в котором
размещено   игорное   заведение,   расположены   следующие объекты
(указать: да, нет):
    детские учреждения
    образовательные учреждения
    медицинские учреждения
    санаторно-курортные учреждения
    автовокзалы
    железнодорожные вокзалы
    речные вокзалы
    речные порты
    аэропорты
    станции,   остановки   всех   видов  общественного  транспорта
городского и пригородного сообщения
    федеральные     органы    государственной    власти,    органы
государственной  власти  субъектов  Российской  Федерации,  органы
местного самоуправления
    государственные и муниципальные учреждения
    унитарные предприятия
    культовые и религиозные учреждения
    физкультурно-оздоровительные и спортивные учреждения
8.   В  помещении,  в  котором  размещено    игорное    заведение,
осуществляется   деятельность,   не  связанная  с  организацией  и
проведением  азартных   игр или оказанием   сопутствующих азартным
играм услуг (если да, указать какая) _____________________________
                                         (материалы проверки -
__________________________________________________________________
               приложение к настоящему акту N ___)
__________________________________________________________________
9.  Сведения о размещении в доступном для   посетителей   игорного
заведения   месте   текста   Федерального   закона,  установленных
организатором  азартных игр правил азартных игр и правил посещения
игорного  заведения,  лицензии (заверенной копии) на организацию и
содержание тотализаторов и игорных заведений.
__________________________________________________________________
10.  Сведения  об  условиях  обеспечения    личной    безопасности
участников  азартных  игр,  иных  посетителей  игорного заведения,
работников  организатора  азартных  игр  во  время их нахождения в
игорном заведении.
__________________________________________________________________
    (материалы проверки - приложение к настоящему акту N ____)
__________________________________________________________________
11. Зона обслуживания:

Пло- 
щадь,
м кв.	Кол-во 
игровых 
столов 
(для  
казино),
шт.  	Кол-во
иг-   
ровых 
авто- 
матов,
шт.   	Кас-
са  
(для
ка- 
зи- 
но),
м   
кв. 	Гар- 
дероб
(для 
кази-
но), 
м кв.	Места  
для    
отдыха 
посети-
телей  
(для   
кази-  
но),   
вид,   
м кв.  	Туа-
лет,
шт. 	Кассы  
тотали-
затора 
и (или)
букме- 
керской
конто- 
ры,    
м кв.  	Оборудование
для приема, 
единого уче-
та, обработ-
ки ставок и 
выплаты вы- 
игрышей (для
букмекерских
контор и то-
тализато-   
ров), вид   	Возможность    
наблюдения     
развития и ис- 
хода события,  
от которого за-
висит результат
пари, в том    
числе при помо-
щи специального
оборудования   
(для тотализа- 
торов), вид,   
шт.            	

          (здесь либо в материалах проверки - приложение
                     к настоящему акту N ___)

Вывод ____________________________________________________________
       (зона обслуживания соответствует (не соответствует)
__________________________________________________________________
                  требованиям законодательства)
12. Служебная зона:

Помещение для отдыха 
работников игорного 
заведения, м кв.   	Помещение для приема,
выдачи и временного 
хранения денежных  
средств, м кв.   	Помещение для   
организации службы 
безопасности, м кв.	

         (здесь либо в материалах проверки - приложение
                     к настоящему акту N ___)

Вывод ____________________________________________________________
__________________________________________________________________
         (служебная зона соответствует (не соответствует)
                  требованиям законодательства)
13. Сведения   о   составленных   в   ходе   проверки   протоколах
об административных правонарушениях
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
    (материалы проверки - приложение к настоящему акту N ___)
14.   Сведения   о  несоответствии    деятельности    организатора
азартных  игр  (игорного  заведения)  иным нормам законодательства
Российской Федерации в сфере организации и проведения азартных игр
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
    (материалы проверки - приложение к настоящему акту N ___)
15. Сведения   о наличии журнала учета мероприятий по контролю и о
факте внесения в него данных о проверке __________________________
__________________________________________________________________

    Приложения:
    1. Расчет     стоимости  чистых  активов  по  форме,  согласно
       приложению  к Порядку  расчета   стоимости   чистых активов
       организаторов  азартных игр, утвержденному Приказом Минфина
       России от 02.05.2007 N 29н <*>.
    2. Декларация о соответствии игрового оборудования требованиям
       к   игровому   автомату   на   каждую   единицу    игрового
       оборудования.
    3. Копии   сертификатов,  подтверждающих результаты экспертизы
       игровых программ   с   целью  установления отсутствия в них
       недекларированных возможностей.
    4. Копии     документов,  подтверждающих  право  собственности
       организатора азартных игр на игровое оборудование.
    5. Копии   документов, подтверждающих наличие в штате игорного
       заведения сотрудников, обеспечивающих личную   безопасность
       участников   азартных   игр,   иных    посетителей игорного
       заведения, работников организатора азартных игр во время их
       нахождения   в  игорном   заведении,  или  копия договора о
       предоставлении охранных услуг.
    6. Поэтажный   план  здания,  в  котором  расположено  игорное
       заведение, с указанием площади, выданный БТИ.
    7. Прочие приложения.

_______________________________  _________________________________
  (должность лица, проводившего    (должность лица, проводившего
           проверку)                           проверку)

______________ /______________/  ______________ /________________/
   (подпись лица, проводившего     (подпись лица, проводившего
   проверку, и ее расшифровка)      проверку, и ее расшифровка)

С указанным актом ознакомлен _____________________________________
                                   (подпись (ее расшифровка)
                                представителя юридического лица)

Копию настоящего акта получил ____________________________________
                                   (подпись (ее расшифровка)
                                представителя юридического лица)

"__" ________ 200_ г.

--------------------------------
<*> Зарегистрировано в Министерстве юстиции Российской Федерации 22 мая 2007 г., регистрационный номер 9523.